Legfontosabb Tünetek

Sürgősségi tracheotomia

A tracheotomia a légcső megnyílása és egy cső bevezetése abba, hogy az alsó légzőszervekhez levegőhöz juthasson elfojtás során (egyfajta konikototóma). Ezek sürgősségi műveletek.

A tracheostomia szintén a légcső nyílása, de az ebből eredő metszés széleinek az alatta levő szövetekhez való szegésével és a légzés nyílásának kialakításával. Ez egy kórházban végrehajtott műtéti műtét.

Hogyan kell elvégezni a sürgősségi tracheotomiát

Az elfojtás az egyik leggyakoribb haláleset a balesetek miatt. Kétségbeesett, kritikus helyzetekben, amikor a Heimlich-recepciót már elvégezték, de a légzés nem állt helyre, akkor tracheotomia végezhető az ember életének megmentése érdekében. A tracheotómiás eljárás otthon vagy a terepen meglehetősen műtét, főleg egy felkészületlen ember számára nehéz és veszélyes, az eljárást csak egészségügyi dolgozó végezheti, és csak végső esetben, de a mentőnek valószínűleg nincs ideje megérkezni, a számlálás néhány perc múlva megy, a késés elkerülhetetlen halál az áldozat. Tehát rajtad múlik, adj esélyt az áldozatnak a túlélésre, vagy csak nézd, ahogy megfullad.

A sürgősségi tracheotomia elvégzésének technikája és eljárása

- Hívj egy mentőt.

- Időzítse meg, vagy kérje meg egy másik személyt, hogy kezdje el számolni az időt. A három percnél hosszabb fojtás visszafordíthatatlan károsodáshoz vezet az agyban.

- Keresse meg az áldozat cricothyroid membránját. Ez a puha hely a gége alatt, ahol a metszést elvégezni fogja. Keresse meg Ádám almáját vagy Ádám almáját. Helyezze az ujját az Ádám almájára, és csúsztassa lefelé, amíg újabb dudort nem érez; ez krikoid porc. Az Ádám-alma és a cricoid porc közötti mélyedés a cricoid membrán - itt fogod elvégezni a bemetszést.

- Végezzen 1,5 cm hosszú és 1,5 cm mély bemetszést. Vágja le a bőrt, és meglátja a cricothyroid membránt. Végezzen bemetszést a membránban. A bemetszés mélységének elégségesnek kell lennie ahhoz, hogy hozzáférjen a légutakhoz. A légzés megkönnyítése érdekében helyezzen egy csövet a rendelkezésre álló eszközökből a légcsőbe, a legalkalmasabb lehet egy golyóstoll teste. Remélem az áldozat légzésének önálló helyreállítását. Ellenkező esetben mesterséges légzésre lesz szüksége ezen a csövön keresztül..

A tracheotomia az utolsó, amit tehet más lehetséges technikák és orvosi személyzet hiányában.
Használjon tiszta csövet, ha lehetséges. A légcsőbe juttatott fertőzés a tracheotomia súlyos szövődménye lehet.
Ez rendkívül veszélyes eljárás. Helytelen technika alkalmazásával az áldozat egészségének károsodása és akár halála is lehetséges.
Legyen tisztában a kudarc esetleges jogi következményeivel is. Vádat emelhetnek egy személy halálával.

Tracheostomia az intenzív osztályon lévő betegeknél: a probléma aktuális állapota

A tracheostomia az egyik leggyakrabban elvégzett műtéti beavatkozás az intenzív osztályon szenvedő betegek számára, mesterséges tüdőventilációval (ALV).

Az orosz egészségügyben mára kialakult egy sztereotípia, miszerint a tracheostomia tubus elhelyezése az otorinolaryngológus kiváltsága, annak ellenére, hogy a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1988. július 21-i 579. számú, a szakorvosok képesítési jellemzőinek jóváhagyásáról szóló rendeletének 1. függeléke (rendelkezésünkre áll) A dokumentumokban nem találtunk utasítást a megrendelés törléséről. A tracheostomia és a tracheotomia szerepel a szükséges manipulációk listájában, amelyekkel a műtéti profil összes szakterületének orvosainak rendelkezniük kell, beleértve az altatóorvosokat és az újraélesztőket is..

A tracheostomia legvitatottabb kérdése a korábbiakhoz hasonlóan a megvalósítás optimális időzítése és a betegek dekanulálása. Ebben a cikkben irodalmi áttekintést adunk az epidemiológia, a javallatok, a tracheostomia optimális időzítésének és kimenetelének témájáról a mechanikus lélegeztetésen átesett betegek körében..

Annak ellenére, hogy a fejlett országokban előnyben részesítik a tracheotomia perkután dilatációs technikáját, a cikk nem tartalmaz összehasonlító adatokat az intervenciós technikákról, mivel hazánkban jelenleg a legtöbb tracheostomia nyílt műtéti technikával történik..

A tracheostomia terminológiai és történelmi vonatkozásai

A tracheostomiával ellentétben - a külső környezet és az alsó légutak közötti ideiglenes kommunikáció létrehozására irányuló műtéti beavatkozás, amelyet a felső légutak akut elzáródásával vagy asphyxiával hajtanak végre, a tracheostomia olyan művelet, amelynek célja egy hosszú, néha tartós ilyen üzenet létrehozása..

A művelet első megbízható tudományos leírása 1546-ból származik, amikor A. M. Brasavola sikeres tracheostomiát végzett a nádor mandulájának hipertrófiájában szenvedő betegnél, ami a felső légutak elzáródásához vezetett. A mai napig az intenzív osztályon szenvedő betegeknél végzett tracheostomia abszolút száma meghaladja a felső légutak akut elzáródása esetén végzett tracheotomiák számát.

Tracheostomia indikációi

A tracheostomia fő indikációi az akut légzési elégtelenség, amikor tartós mechanikus lélegeztetés várható, "elválasztás a mechanikus lélegeztetéstől", az alsó légutak gyakori fertőtlenítésének szükségessége, a felső légutak elzáródása a vér telítettségének megerősített csökkenésével, az intubáció lehetetlensége és az alsó légutak elszigetelése után. műtétek a maxillofacialis régióban, agysérülések és neurológiai betegségek.

Közülük a leggyakoribb az akut légzési elégtelenség, valamint az agy traumás és érrendszeri elváltozásai, amelyekhez hosszan tartó mechanikus szellőzés szükséges. A felső légutak elzáródása a legritkább jelzés a tracheostomiára..

A tracheostomia lehetővé teszi a gége károsodásának kizárását hosszan tartó intubáció alatt, kényelmet teremt az alsó légzőszervek gyakori higiénéjében. A transzarngealis intubációval összehasonlítva a tracheostomia csökkentheti az ellenállást a mechanikus szellőzés során. A tracheostomia további előnyei a garat eltávolításának megkönnyítése, az enterális táplálkozás és a páciens mobilizálásának kezdetének csökkentése, valamint a nyugtatók használatának csökkenése..

Külföldi tanulmányok szerint a mechanikus lélegeztetésben részesülő betegek körülbelül 10% -a szenved át tracheostomiát, ennek ellenére a műtét rutinja és a fenti előnyök ellenére ellentmondások vannak a betegek kiválasztása, az optimális technika, a beavatkozás és a dekanulálás időzítése, valamint a tracheostomia következményei között..

Tehát az elhúzódó intubáció egyik szövődménye a légcső és a gége bélésének cicatricialis szűkülete. A transzlarngealis intubáció és a tracheostomia révén történő intubáció során a fejlődés mechanizmusai, a szűkület szintje és morfológiája eltér. Úgy gondolják, hogy translaryngealis intubációval a légcső vagy a gége gége szűkülete az esetek 30% -ában fordul elő a felfújt mandzsetta területén, a légcső nyálkahártyájára gyakorolt ​​nyomása miatt. Ebben az esetben a fő fejlődési mechanizmust a vérellátás csökkenésének feltételezik ezen a területen..

Tracheostomia esetén stenosis lép fel a posztoperatív seb területén a granulációs szövet gyors növekedése, a műtét során a légcső félgyűrűinek károsodása és a sebfertőzés miatt. Véleményünk szerint azonban, figyelembe véve azt a tényt, hogy a tracheostomiás csövön keresztül történő mechanikus szellőzés során a mandzsetta felfújódik, a szűkület kialakulásában a tracheális falak ischaemia tényezője is végbemegy..

A tracheostomia optimális időzítése

A mechanikus lélegeztetés során alkalmazott tracheostomia előnyei ellenére az irodalom adatai a megvalósítás optimális időzítéséről továbbra is ellentmondásosak..

A múlt század 80-as éveiben külföldön korai tracheostomiát neveztek, amelyet a mechanikus szellőzés kezdetétől számított 21 napon belül végeztek. Ugyanakkor az akkori otorhinolaryngologiai szakirodalom szerint a tracheostomia elvégzését 3 nappal a transzlarngealis intubáció után javasolták. Ezek az ajánlások elavultak és azon a tényen alapultak, hogy a gége szöveteinek vizuális károsodása 3–7 napos időszakban képződik, és a szellőztetési út megváltozása azok teljes helyreállításához vezet..

De ez a helyzet még a hőre lágyuló endotrachealis csövek intubációhoz való felhasználásának megkezdése előtt következett be. A korábban használt csövek erősen traumatikusak voltak a gége szöveteire nézve, és úgy vélték, hogy a gége károsodásának kockázata elhúzódó transzliarngealis intubációval magasabb, mint a tracheostomia szövődményeinek kockázata..

Tekintettel a technológiák fejlődésére és az endotrachealis csövek gyártásához használt új anyagok kifejlesztésére, jelenleg Nyugat-Európában, a légúti támogatást nyújtó betegek számára felülvizsgálják a tracheostomia optimális időzítését. 1989-ben a következő ajánlást fogalmazták meg egy konszenzusos konferencián a szellőztetett betegek kezelésével kapcsolatban: „Jelenleg lehetetlen meghatározni a translaryngealis intubáció optimális időtartamát. A klinikai állapot és a szövődmények kialakulása egy adott esetben meghatározhatja a tracheostomia szükségességét, azonban nincs minden beteg számára közös objektív kritérium, amely jelzésként szolgálhat a ventilációs út transzlarngealisról transtrachealisra történő megváltoztatására. ".

Azóta számos nagy tanulmány és metaanalízis készült. Jelenleg a legtöbb vizsgálatban a korai tracheostomiát tracheostomiának nevezik, amelyet a mechanikus lélegeztetés megkezdésétől számított 3-10 napon belül végeznek, és a késői időszakok 7-14 nap, 14-28 nap vagy 28 napnál tovább változnak..

2005-ben négy randomizált, kontrollált vizsgálat szisztematikus áttekintését és metaanalízisét hajtották végre a tracheostomia optimális időzítésével szellőztetett betegeknél. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a mortalitási arányokban és a lélegeztetőgéppel társult tüdőgyulladás (VAP) előfordulási gyakoriságában, azonban a korai tracheostomia szignifikáns csökkenést mutatott a mechanikus lélegeztetés és a betegek intenzív osztályon maradásának időtartamában. Ennek a metaanalízisnek az a hátránya, hogy a vizsgálatok nem egyetlen betegkezelési protokollt alkalmaztak, míg a betegcsoportok heterogének voltak (műtéti betegek, agyi sérült betegek, égési betegségben szenvedők stb.).

2008-ban Ontarióban egy tanulmányt végeztek 10927 beteg bevonásával, akik közül 3758-an kaptak korai tracheostomiát (kevesebb, mint 10 nap mechanikus lélegeztetéssel), és 7169-et - későn (több mint 10 napig mechanikus lélegeztetéssel). A statisztikai elemzés azt mutatta, hogy a korai tracheostomia csoportban a 90 napos és az egyéves mortalitás enyhe csökkenést mutatott.

2010-ben egy több központú, randomizált vizsgálat eredményeit tették közzé. A vizsgálat fő célja az volt, hogy meghatározzuk a VAP incidenciájának függőségét a tracheostomia időzítésétől. A tanulmány szerint a tracheostomiát nem szabad korábban elvégezni, mint 13-15 nappal a translaryngealis intubáció után.

2004 és 2011 között A legnagyobb nyílt, multicentrikus, randomizált kontrollos vizsgálatot az Egyesült Királyságban végezték, 70 általános felnőtt intenzív osztály és 2 kardiotorakális egység bevonásával 13 egyetemi és 59 nem egyetemi kórházból. A vizsgálatba 909 beteget vontak be, akik az intenzív osztályon voltak, akik számára a kezelőorvos azt tervezte, hogy a tartózkodás első 4 napjában további legalább 7 napig szellőztetést nyújt. A vizsgálat nem tartalmazta mind azokat a betegeket, akiknél sürgős tracheostomiát mutattak ki, sem azokat, akiknek ez ellenjavallt különböző okok miatt. A krónikus neurológiai betegségben szenvedő betegeket szintén kizárták a vizsgálatból, mivel mindegyikük korai tracheostomián esett át..

Érdekes, hogy a "korai tracheostomia" csoportba tartozó betegek közül (4 nappal az intubáció után) a betegek 91,9% -a műtéten esett át a tervek szerint, míg a késői tracheostomia csoportban (10 nappal az intubáció után) A betegek 45,5% -a. A késői tracheostomia csoportban sok beteget elválasztottak a mechanikus lélegeztetéstől tracheostomia nélkül. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a 30 napos mortalitás (30,8% "kora" és 31,5% "késő"), 2 éves mortalitás értékeiben (51,0% "korai" és 53,7% "késő" ). A kórházi tartózkodás napjainak számában sem volt statisztikailag szignifikáns különbség. A korai tracheostomia jelentősen csökkentette a nyugtatók használatát.

A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az intenzív osztályra való felvételt követő első 4 napban végzett tracheostomia nem volt összefüggésben az átlagos 30 napos túlélési arány javulásával vagy bármely más jelentős mutatóval. A tanulmány azt is kimutatta, hogy az újraélesztők gyakran nem tudják megjósolni, mely betegeknek lesz szükségük hosszú távú lélegeztetési támogatásra..

Összegzésként a tanulmány fő szerzője arra a következtetésre jutott: „ha 100 olyan beteged van, akiknek tracheostomiára van szükségük, akkor a korai elvégzés átlagosan 2,4 nappal csökkenti a szedáció időtartamát, de további 48 tracheostomiát fogsz végrehajtani, és további 3 komplikációhoz jutsz a műtét miatt., anélkül, hogy megváltozna az intenzív osztályon a halálozás és a tartózkodás időtartama ".

Két randomizált multicentrikus vizsgálat (Olaszország, 2010; Egyesült Királyság, 2013) eredményei alapján Cheung N.H. társszerzőkkel arra a következtetésre jutottak, hogy a páciensnek 10 napig transzlarngealis lélegeztetést kell végezni, ezt követően fel kell mérni a páciens állapotát és a további hosszú távú lélegeztetési támogatás szükségességének prognózisát..

Ugyanakkor vannak olyan betegcsoportok, akik számára a korai tracheostomia abszolút javallt, mivel vagy jelentéktelen légzési támogatást igényelnek, vagy eltávolításra kerülnek a mechanikus lélegeztetésből - ezek akut cerebrovaszkuláris balesetben, agy- vagy gerincvelői sérülésben szenvedők. Az ilyen csoportok számára speciális vizsgálatokat végeztek, amelyek szerint a tracheostomiát 7-8 nappal a mechanikus szellőzés megkezdése után kell elvégezni, és a művelet célja a légutak védelme a felszívódástól és a tracheobronchialis fa fertőtlenítésével kapcsolatos manipulációk megkönnyítése..

A tracheostomia szövődményei és megelőzésük módszerei

A tracheostomia összes szövődménye felosztható intraoperatív, korai posztoperatív (a műtétől számított kevesebb mint 7 nap) és késői posztoperatív (a műtét időpontjától számított 7 napon túl). P. T. Engels és munkatársai szerint a nyílt műtéti technikákban a leggyakoribb intraoperatív szövődmények a tracheotomiás cső paratrachealis elhelyezése (legfeljebb 10%), és ennek következtében a szubkután emphysema és a pneumomediastinum kialakulása..

A korai posztoperatív szövődmények közül a leggyakoribb a vérzés (80% -ig), a sebfertőzés (63% -ig), a nem szándékos dekannuláció (15% -ig) és a szubkután emfizéma kialakulása (11% -ig). A leggyakoribb késői posztoperatív szövődmények közé tartozik a trachealis stenosis (akár 63%), a dekannuláció utáni perzisztens tracheostomia kialakulása (legfeljebb 54%), a nyak elülső felületének kozmetikai hibája (legfeljebb 40%) és tracheomalacia (akár 8%). Az esetek 1% -ában súlyos szövődmények jelentkeznek tracheoesophagealis és tracheoarterialis fistulák formájában.

A szövődmények kockázatának minimalizálása érdekében nyitott tracheostomiát kell végezni egy műtőben megfelelő felszereléssel (fény, aspirátor, elektrokauter). Az intenzív osztályon lévő betegeknél magasabb a szövődmények kialakulásának kockázata, mint más betegcsoportokban, mivel betegségük gyakran többszervű. Amikor ezeknek a betegeknek tracheostomia szükséges, a műtőbe kerülnek..

A szövődmények megelőzésének másik fontos területe az ischaemia elleni intézkedések. Ismert, hogy amikor a szövetre nehezedő nyomás meghaladja a kapilláris-artériás nyomást, amely 20-30 Hgmm-rel egyenlő, akkor ischaemia következik be gyulladással és nekrózissal. Az érintett terület fertőzése a nyálkahártya nekrózisát, a granulációs szövet növekedését, a porc lízisét okozza, ami később a légcső cicatricialis stenosisának kialakulásához, tracheomalaciához és a légcső szomszédos szerveiben fistuláris járatok kialakulásához vezet..

Ebben a tekintetben a polivinil-kloridból vagy szilikonból készült, nagy térfogatú és alacsony nyomású mandzsettával ellátott tracheostomia-csövek mára egyre népszerűbbek. Az optimális nyomás a mandzsettában 20-25 Hgmm, amelyet egy speciális nyomásmérővel kell meghatározni. Ezért a mandzsetta nyomását szabályos (1,5-2 órás intervallummal) csökkenéssel kell szabályozni, a kanül méretének megfelelő megválasztásával.

Tracheostomia elvégzése során a trachealis porcokat el kell különíteni a külső légkörtől bőr-trachealapokkal. A légcső minden manipulációját az aszepszisnek megfelelően kell végrehajtani, míg a csövet sterilre kell cserélni legalább kétnaponta. Az antibakteriális gyógyszereket profilaktikusan kell alkalmazni, figyelembe véve a mikroflóra érzékenységét velük szemben.

következtetések

A tracheostomiát minden műtéti profilú orvosi szakterületnek el kell sajátítania, beleértve az aneszteziológusokat és az újraélesztőket is.

Jelenleg nincs egyetlen tudományosan megalapozott taktika a betegek mechanikus lélegeztetésen történő kezelésére. A megközelítés statisztikailag igazolt, amelyben az újraélesztõ a páciens további prognózisa alapján 10 nappal a mechanikus lélegeztetés megkezdése után meghatározza a tracheostomia indikációit. A mechanikus szellőzés várható meghosszabbításával az intubálás pillanatától számított 21 napig vagy annál hosszabb ideig tracheostomiát kell végezni.

A tracheostomia révén történő mechanikus szellőzésnek számos jelentős előnye van, nevezetesen: kényelmet nyújt az alsó légutak és a garat higiénia számára, lehetővé teszi az ellenállás csökkentését a mechanikus szellőzés során, lerövidíti az enterális táplálkozás és a beteg mobilizációjának kezdetét, valamint csökkenti a nyugtatók alkalmazását. A tracheostomia azonban invazív eljárás, melyhez kapcsolódó operatív kockázatok is társulnak, ami növeli az alsó légcső cicatricialis stenosisának kockázatát..

A fejlett országokban végzett legnagyobb modern vizsgálatok szerint a korai tracheostomia nem rendelkezik jelentős előnyökkel a későihez képest. A tracheostomia potenciális előnye nem haladja meg a hosszan tartó translaryngealis intubációval járó szövődmények kockázatát, feltéve, hogy betartják a mechanikus lélegeztetésen alapuló beteg gondozásának szabályait (modern, hőre lágyuló anyagokból készült endotrachealis csövek használata, a mandzsetta nyomásának legfeljebb 25 Hgmm szabályozása, a cső tengely mentén történő mozgása légcső váltakozó szintű mandzsetta elhelyezésével, a szájüreg és a garat rendszeres tisztításával, antibakteriális és gyulladáscsökkentő terápiával).

A műtőben nyitott műtéti tracheostomiát kell végezni. Tracheostomia végrehajtásakor a trachealis bemetszést a trachea 1. félgyűrűje alatt kell elvégezni, és a trachealis porcokat bőr-trachealapokkal el kell különíteni a külső környezettől, ami csökkenti nekrózisuk kialakulásának kockázatát, és nem szándékos dekannuláció esetén megkönnyíti a tracheotomia cső cseréjét..

V. N. Kolesnikov, A. A. Khanamirov, S. P. Dashevsky,

Sürgősségi tracheostomia

A légcső disszekciójának helyétől függően a tracheotomia feloszlik a felső részre, amelyet a pajzsmirigy isthmusa felett hajtanak végre, a középső - az isthmus disszisszióval, az alsó pedig az isthmus szintje alatt. Sürgős esetekben általában felső tracheotomiát hajtanak végre, bár az alsó tracheotomiát általában gyermekeknél végzik.

Ha a pajzsmirigy isthmusának anatómiai helyzete normális és az orvosnak elegendő ideje van, a középsőt végezzük. Mechanikus szellőzéssel, különösen hosszú távú, a tracheotomia csökkenti a szövődmények előfordulását, 70-100 ml-rel csökkenti a holtteret.

Elektív tracheotomia indikációi:

1. A légutak mechanikus elzáródása olyan tényezők okozta, mint:
- A garat, a gége, a légcső vagy a nyelőcső duzzanata
- A felső légúti vagy a gyomor-bél traktus veleszületett rendellenességei
- A gége vagy a légcső sérülése
- A visszatérő ideg kétoldalú bénulása
- Traumával vagy sugárkezeléssel járó lágyrész ödéma
- Duzzanat a gége vagy az oropharynx gyulladása miatt
- Laryngotrachealis stenosis

2. A légcső szűkületének megelőzése:
- A tracheobronchialis fa alapos WC-je
- Hosszú távú mechanikus szellőzés
- Légúti WC (felső légúti műtét után)

A tracheotomia és a laryngotomia sebészeti megközelítései:
a 1 - felső tracheotomia; 2 - középső tracheotomia; 3 - alsó tracheotomia; 4 - cricothyrotomia.
b Az operációs mező megtekintése tracheotomia végrehajtásakor. 1 - cricothyroid szalag; 2 - cricoid porc.
A légcső falát az első légcsőgyűrű alatt (3), a pajzsmirigy isthmusát és a pajzsmirigy lebenyét félretesszük;
4 - a légcső elülső falában kivágott, lefelé fordított és a bőrhöz varrott fedél; 5 - a tracheostomia csövet egy speculum segítségével helyezzük be a légcsőbe.

a) A tracheotomia technikája. Tervezett tracheotomia. Az alábbi táblázat összefoglalja az elektív tracheotomia indikációit. A műtét intubációs érzéstelenítésben, merev bronchoszkóp alkalmazásával vagy helyi érzéstelenítésben történik. A nyaki metszést a jugularis fossa és a pajzsmirigy porcjának felső széle között félúton végezzük. Középvonalas bemetszés is elvégezhető. A légcsövet a légcső két-négy gyűrűjének levágásával izoláljuk.

Óvatos vérzéscsillapításra van szükség, mivel fennáll annak a veszélye, hogy a transzplantált erekből áramlik a vér szelepes aspirációja. Megfelelő méretű tracheotomiás csövet helyezünk be a nyak bőrének varrásával a légcső nyálkahártyájára, behelyezzük és kialakul egy mucocutan anastomosis.

Sürgősségi tracheotomia. Akut légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél műtét javasolt, ha az intubálás sikertelen, és lehetőség van a gyors műtéti beavatkozásra.

A fej a lehető legnagyobb mértékben hátradől, a nyaki gerincet meghajlítva, hogy a légcső és a gége anatómiai tereptárgyai érezhetők legyenek. A legfontosabb lépés a tracheális lumen kinyitása és egy légző- vagy tracheotomiás cső behelyezése.

Sürgősségi tracheotómiában vízszintes bemetszést végezhetünk, hogy elkerüljük a légcső oldalán futó erek véletlen károsodását. A vérzés és a szövetkárosodás magas kockázata miatt a sürgősségi tracheostomiát lehetőleg kerülni kell, és rutinszerűen kell végrehajtani, mielőtt a beteg állapota válságossá válik.

Rugalmas tracheostomia cső (kanül) felfújható mandzsettával.

b) A tracheotomia szövődményei. Az intraoperatív szövődmények közé tartozik a hatalmas vérzés, különösen a vénás torlódásokból vagy a golyvából és a túlzott trachealis daganatokból. A cricoid porc legyőzése cricoid stenosisot okoz, ezért tracheotomia végrehajtásakor az első tracheális gyűrűt nem szabad boncolni. A pleura károsodása a pneumothorax kialakulásához vezethet, ami annál is valószínűbb, minél magasabb a pleura elhelyezkedése.

Egyéb szövődmények lehetnek a visszatérő idegbénulás, a hirtelen szívmegállás és a vasovagalis összeomlás.

A műtét utáni szövődmények közé tartozik a másodlagos vérzés a vér felszívódásával a sebből a légcsőbe. Súlyos vérzés következhet be az aberrált brachiocephalicus artéria elmozdulásával egy elmozdult cső által, amelyet gyakran enyhe alulvágás előz meg. A gyermekek néha köhögik a csövet, ha nincs megfelelően rögzítve. Egyéb szövődmények lehetnek emphysema, tracheitis, nyaki flegmon, mediastinitis, tüdőgyulladás, tüdő tályog, nyelőcső-trachealis sipoly és nehéz dekanuláció.

c) Perkután tracheotomia. A modern intenzív terápiában a nyílt tracheotomiát fokozatosan felváltja a perkután tracheotomia, nevezetesen annak leggyakoribb változata - perkután dilatált tracheotomia.

Működési elv. E technika szerint a légcsövet üreges tűvel szúrják át vezetővel. A vezetődrót helyes helyzetét egy rugalmas bronchoszkóppal ellenőrizzük a szellőzőcsövön keresztül. Ezután műanyag tágítókat helyeznek a vezetőhuzalon keresztül, és a lyukasztó nyílást megfelelő átmérőjű cső méretéig kitágítják. A vezetőn keresztül egy speciális adaptert helyeznek be, hogy a cső a légcsőbe kerüljön.

Fontos, hogy bronchoszkóppal ellenőrizzük a cső helyes helyzetét. A tracheostomia cső eltávolítása után a tracheostomia nyílása néhány napon belül spontán bezárul. Tracheotomia után akár több órán keresztül is a nyílás annyira összeszűkülhet, hogy lehetetlen a csövet visszahelyezni rajta.

A perkután dilatált tracheotomia magában foglalja a Chiali, Frowa és Fantoni műtétet (translaringealis tracheotomia) és a Griggs műtétet (conduction dilated tracheotomia). Ezeket a műveleteket az őket fejlesztő szerzőkről nevezik el..

Tracheostomia elhelyezése

A "tracheostomia" kifejezés alatt az operatív műtét egy speciális cső behelyezésének műtéti beavatkozására utal. Tracheostomia szükséges a beteg légzésének biztosításához. Az eljárást tervezett vagy sürgősségi alapon hajtják végre. A Jusupovi kórházban műtétet végeznek egy rákos betegen.

Az onkológiai klinikán a tracheostomiát preoperatív készítményként vagy palliatív műtétként hajtják végre inoperálatlan betegeknél. A fül-orr-gégészeti daganatokban a tracheostomia bevezetésének minden összetett esetét egy szakértői tanács ülésén vitatják meg a legmagasabb kategóriába tartozó professzorok és orvosok részvételével. Az orvosok kollektív döntést hoznak a tracheostomia és a beteg kezelésének módjáról.

A légzési elégtelenség okai

A fej és a nyak neoplazmájában szenvedő betegeknél a légzési rendellenességek a következő okok miatt alakulhatnak ki:

  • a légcső és a gége szűkülete a pajzsmirigy, a gége vagy a garat daganatával;
  • a gége szűkülete falainak ödémája következtében a gége és a gége rákjának sugárterápiája során;
  • a gége lumenének szűkülete a szerven kívül elhelyezkedő tumoros folyamatok során és a nyakon végzett műtét során, amely után az alsó gégeidegek bénulása alakul ki;
  • a garat duzzanata műtéti beavatkozások után az oropharynx és a nyelv gyökere területén.

Hörgő asztmában tracheostomia szükséges a hörgő lumenük váladékának ismételt eltávolításához. Néha egy tracheostomiát alkalmaznak a bronchiális asztmában szenvedő betegek mechanikus lélegeztetésére (basszus). Ha lehetőség hiányában az intubációs érzéstelenítés alkalmazásakor a természetes légutakon keresztül intubálunk, akkor tracheostomiát alkalmazunk. Stroke tracheostomiát alkalmaznak a váladék eltávolítására a hörgőfáról.

Jelzések

A tracheostomia fő indikációi a következők:

  • a gége akut szűkülete idegen testek bejutása, kémiai és termikus égési sérülések miatt, rosszindulatú daganatokkal, diftéria, hamis krupp, epiglottitis, a hangráncok kétoldalú bénulása;
  • a tracheobronchialis fa csökkent vízelvezetési funkciója súlyos traumás agysérülésben, stroke-ban, agytumorban, károsodott mellkasvázban, masszív tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél, valamint köhögési és garatreflexes, reflexes vagy elhúzódó asztmás állapotú kómában szenvedőknél;
  • bulbar poliomyelitis, gerincvelő sérülés a nyaki régióban, polyradiculoneuritis és neuroinfekciók (veszettség, botulizmus, tetanus) és súlyos myasthenia gravis.

A tracheostomia célja a beteg állapotának javítása vagy az esetleges szövődmények megelőzése.

A tracheostomia típusai

A tracheostomiának a következő típusai vannak:

  • conicotomia (minitracheostomia);
  • kúp-krikototómiát;
  • perkután (defekt);
  • tracheostomia (standard technika);
  • perkután dilatált tracheostomia.

A pajzsmirigy isthmusához képest végzett boncolástól függően felső, középső és alsó tracheostomiát különböztetünk meg. A felső tracheostomia során több trachealis gyűrű van elvágva az isthmus felett. A műveletet általában felnőtteknél végzik. Középső tracheostomiát hajtanak végre a légcső felnyitásával az isthmus alatt. Akkor történik, ha az isthmusban van egy neoplazma, amely nem teszi lehetővé más típusú műtét elvégzését. Az alsóbbrendű tracheostomia magában foglalja a trachealis gyűrű levágását a pajzsmirigy szorzata alatt. Ezt az eljárást gyakrabban gyermekeknél hajtják végre..

Végrehajtási technika

A tracheostomia elhelyezése tracheostomia műszerkészlet segítségével történik. Tartalmaz egy általános sebészeti készletet (szikék, horgok, csipeszek, vérzéscsillapító bilincsek) és speciális műszereket (éles egyfogú Chassenyak horog, tompa egylapú L alakú Kocher horog, Trusso légcső-tágítója és tracheostomiás kanüljei).

A tracheostomia helyi érzéstelenítésben vagy endobronchialis érzéstelenítésben történik. Sürgősségi segítségnyújtás esetén a műtét érzéstelenítés nélkül is elvégezhető. A felső tracheostomia végrehajtásakor 6-7 cm hosszú függőleges metszést végeznek szigorúan a középvonal mentén. A bőr, a szubkután szövet és a nyak felszínes fasciája a pajzsmirigy porcjának közepétől bemetszésre kerül. A keresztirányú tracheostomia végrehajtása során a cricoid porc szintjén metszést végeznek.

Ezt követően a sebész boncolja a nyak fehér vonalát, az intra-cervicalis fasciát. A pajzsmirigy isthmusa elválasztja a légcsőtől és lefelé tolja. Ezután egyfogú kampóval rögzíti a gégét, és boncolja a gége porcát. Ezt követően egy csövet helyeznek a légcsőbe, és ellenőrzi annak átjárhatóságát. A fasciát szorosan varrják a cső köré, és ritkán varrják a bőrbe. Az operáló nővér kötéssel rögzíti a csövet a nyak körül. Alsó tracheostomia végrehajtásakor a művelet szakaszai megegyeznek. Az ilyen típusú műveletek közötti különbség az előzőtől a bemetszés helye. A légcső negyedik és ötödik porcgyűrűje között hajtják végre..

A tracheostomia speciális típusa a tracheocentesis - perkután punkciós tracheostomia. Vastag műtéttűvel állítják elő a nyak középvonala mentén a pajzsmirigy porc alatt. Az aneszteziológus perkután mikrotracheostomiát végez a beteg ágyánál. Az eljárás nem igényli a beteg műtőbe történő áthelyezését.

A perkután tracheostomiának a következő előnyei vannak a hagyományos technikával szemben:

  • egyszerű végrehajtási technika;
  • helyi érzéstelenítésben végezzük;
  • nem jár érrendszeri károsodással;
  • alacsony a fertőző szövődmények kialakulásának kockázata;
  • a beavatkozás utáni szűkület minimális előfordulási gyakorisága.

A kitágult tracheostomia után a kicsi és ügyes nyílást kevésbé durva heg zárja le. Tracheostomia végrehajtásakor a művelet protokollját egy külön naplóba rögzítik..

Hatások

A tracheostomia után korai szövődmények fordulhatnak elő:

  • vérzés;
  • szubkután emfizéma;
  • eróziós tracheitis olyan kéreg kialakulásával, amely köhögés közben eltömíti a tracheostomia cső lumenjét;
  • tracheoesophagealis sipoly;
  • tracheostomia fertőzés;
  • a légcsövet a sebbe süllyesztve.

A tracheostomia késői szövődményei közé tartozik a gége szűkülete, a hangváltozások, a gége szűkülete és nyomási fekélyei, a bőr durva hegesedése a sztóma területén. Hosszan tartó nyomás a gége falain iszkémiás nekrózis alakulhat ki. A mandzsetta nyomásának helyén tracheitis alakulhat ki.

Tracheostomia ellátása

A tracheostomia ellátása magában foglalja a nyálka eltávolítását a csőből és a cső bőrének jó állapotának biztosítását. Az eljárást naponta 2-3 alkalommal hajtják végre. Ehhez a nővér felkészíti:

  • furacilin oldat 1: 5000;
  • cink kenőcs vagy Lassar paszta;
  • 2 és 4% -os nátrium-hidrogén-karbonát-oldat;
  • steril növényi olaj vagy vazelin;
  • steril pamut golyók és géz törlőkendők;
  • steril tracheobronchiális katéter, csipesz, spatula és olló;
  • 2 vese alakú coxae;
  • Janet fecskendője vagy elektromos szívása.

Annak megakadályozása érdekében, hogy a torokban lévő cső a műtét után elduguljon, 2-3 óránként 2-3 csepp 4% -os nátrium-hidrogén-karbonát-oldatot vagy steril olajat öntünk bele. A kanült naponta 2-3 alkalommal távolítják el a csőből, tisztítják, kezelik, olajjal kenik és visszahelyezik a külső csőbe. Ha a páciens, akinek a torkán van egy cső a légzés miatt, nem tudja jól megtisztítani a torkát, a légcső tartalmát rendszeresen elszívják. Abban az esetben, ha idegen test kerül a tracheostomiába, eltávolítják. A tracheostomia körüli bőr macerálásának elkerülése érdekében a bőrt a cső eltávolítása nélkül kezelik. A tracheostomia alatt álló betegeket a Jusupovi kórház személyzete látja el gondozással és táplálással.

A tracheostomia (tracheostomia tubus) eltávolítását a felső légutak elzáródása után végezzük. A kanül eltávolítása után a tracheostomia a legtöbb esetben bezárul. Laryngectomia (a légcső eltávolítása) után a tracheostomia cső az életed végéig megmarad.

Néha a tracheostomia műtéti úton záródik le. Hol végezhető a tracheostomia lezárási műtét? Ezt az eljárást a Jusupovi kórház orvosai végzik. Kérjen tanácsot telefonon. A kapcsolattartó központ a hét minden napján éjjel-nappal dolgozik.

Tracheostomia

A tracheostomia az egyik leggyakrabban elvégzett eljárás az intenzív terápiában, és egy külső nyílás műtéti létrehozásával jár a légcső falában a légutak stabilitásának megteremtése érdekében. Általában a tracheostomia csatornát nyitva tartják egy tracheostomia cső behelyezésével kanülrel vagy anélkül. A kanül mérete és típusa a neurológiai és légzési károsodástól függ.

Különbözőek a vélemények arról, hogy ennek az eljárásnak melyik kifejezése - tracheotomia vagy tracheostomia - helyes; a tracheostomia kifejezést itt fogják használni, és leggyakrabban a modern irodalomban és a klinikai gyakorlatban található meg.

A műtéti tracheostomiát és a perkután dilatált tracheostomiát (PDT) intenzív terápiás betegeknél végzik, felső légúti obstrukcióval vagy elhúzódó endotrachealis intubációval a légcsőben, hogy megkönnyítsék a légutak gondozását hosszan tartó szellőzés során, javítsák a betegek kényelmét (kommunikáció és légutak tisztulása) és javítsák a légutak védelmét utak és a légzési ellenállás csökkentése (a mechanikus szellőzés gyorsabb elválasztása érdekében).

Jelzések

A légutakhoz való hozzáférést a felső légutak elzáródásának vagy mechanikus szellőzésének kezelésére orotrachealis intubációval vagy tracheostomiával - tracheostomia cső elhelyezésével biztosíthatjuk. Az általános érzéstelenítés vagy az akut légzési distressz alatti szellőzés során a betegeket általában orotrachealis csövön keresztül szellőztetik, amelyet könnyen és gyorsan be lehet helyezni a felső légútba. Az orotrachealis intubáció használata minimalizálja az akut korai szövődményeket (pl. Vérzés, a légcső idegeinek és hátsó falának károsodása) és a késői szövődményeket (pl. Sebfertőzés és trachealis stenosis), amelyek a tracheostomia tubus elhelyezése után kialakulhatnak.

A Ciaglia perkután dilatált tracheostomia bemutatása 1985-ben a műtéti tracheostomia alternatívájaként felkeltette érdeklődését az alkalmazás indikációi iránt. Kezdetben a perkután dilatált tracheostomia csak azokra a betegekre korlátozódott, akiknek több rizikófaktora van és kedvező nyaki anatómiájuk van. Szélesebb körű alkalmazás esetén azonban az indikációk kibővültek, és a perkután dilatált tracheostomia nagyrészt felváltotta a műtéti eljárásokat. Az elmúlt évtizedben megnőtt a perkután dilatált tracheostomia alkalmazása, csakúgy, mint az arc és a nyak traumája vagy műtéte miatt másodlagos légzés vagy a felső légutak elzáródásának kezelésére szolgáló tracheostomia alkalmazása..

A legújabb tanulmányok értékelték a tracheostomia hosszú távú eredményekre gyakorolt ​​hatását. Frutos-Vivar és mtsai kimutatták, hogy a tracheostomia függetlenül társult a túléléssel az intenzív osztályon. Annak ellenére, hogy a kórházi halálozás hasonló volt a tracheostomiával és anélkül, szignifikáns különbség mutatkozott abban, hogy a betegeket kiutasították-e a kórházból. Otthon a tracheostomiát igénylő betegeknél a halálozás megduplázódott.

Sőt, sok tracheostomiás betegnek tartós ápolóeszközre van szüksége. Így a beavatkozás invazivitása és kockázata miatt a tracheostomia csak akkor vehető figyelembe, ha a mechanikus szellőzés időtartama várható..

Előnyök

A tracheostomia alkalmazását kritikus betegekben vizsgáló európai tanulmányok heterogenitást mutattak a technika, az idő, a kezelői tapasztalatok és a környezet tekintetében. A tracheostomia számos klinikai előnyt kínál a légzési nehézségekkel küzdő betegek számára, vagy azok számára, akiknek neurológiai hiányosságok miatt hosszan tartó mechanikus lélegeztetést vagy légúti védelmet igényelnek. Az orotrachealis trachealis intubációval összehasonlítva a tracheostomia cső által biztosított rögzítés biztonsága csökkenti a diszlokáció kockázatát és a véletlen extubáció lehetőségét, amely szellőztetett betegeknél orvosi vészhelyzetgé válhat..

Sőt, mivel a belső kanült a nyak és a fej mozgása során nem érinti, a légcső üledéke vagy a gége sérülése miatti sérülés valószínűsége alacsony..

A légúti váladék elvezetésének megkönnyítése, valamint a légúti WC és szájhigiénia megkönnyítése mellett a tracheostomia javítja a beteg kényelmét azáltal, hogy megkönnyíti a családtagokkal és az ápolóval való kommunikációt, valamint csökkenti a gége nyálát és nyelési fájdalmát. A betegeket korábban és könnyebben lehet mozgósítani, gyorsan visszatérve az orális táplálékhoz, csökkentve a nasogastricus cső álló idejét és csökkentve a tracheoesophagealis fistula kialakulásának kockázatát..

A tracheostomia cső használata elősegítheti a mechanikus szellőztetéstől való elválasztást, mivel a légcsőhöz való közvetlen hozzáférés (nagyobb belső átmérővel, ha a gégén keresztül jut a légutakhoz) és rövidebb hosszúságú, és nincsenek többszörös hajlításai együttesen, csökkentik a gázáramlással szembeni ellenállást. Ezenkívül elősegíti a spontán légzés gyorsabb visszatérését a nyugtatók csökkentett használatával, kevesebb napos mechanikus szellőzéssel, rövidebb intenzív kezelési idővel és csökkentett erőforrás-felhasználással. Bár a perkután dilatált tracheostomia továbbra is elfogadott, mint választott módszer, az egyik módszer nem bizonyult jobbnak a másikkal szemben minden klinikai helyzetben. Ezenkívül a perkután dilatált tracheostomia meredek tanulási görbével rendelkezik, és az eljárási készségek ismeretét és nagy tapasztalatokat igényel..

A tracheostomia szövődményei

A tracheostomiás eljárásból eredő szövődmények, az eljárás és a tünetek megjelenése közötti időtartamtól függően, az alábbiakba sorolhatók:

  • intraoperatív,
  • posztoperatív (korai és késői szövődmények).

A szövődmények gyakorisága és súlyossága a tracheostomia technikájától, a sebész tapasztalatától, a beteg anatómiájától és a szervi diszfunkció mértékéhez kapcsolódó patofiziológiai tényezőktől függ, különösen a légzési rendellenességektől és a koagulációs hiánytól..

Az eljárással kapcsolatos szövődmények magukban foglalják a desztaturációt vagy a kanül behelyezésének nehézségét a tracheostomia cső akut elzáródása miatt (általában vérrög vagy nyálkahártya dugó miatt), vagy a csövet rossz csatornába helyezve. Egyéb korai szövődmények közé tartozik a vérzés, amelyet helyi nyomás vezérelhet, vagy beavatkozást igényelhet (a perkután dilatált tracheostomiától kezdve egy másik dilatációs technikáig vagy bizonyos esetekben műtétig), vagy a szubkután emphysema miatti deszaturáció nyilvánvaló pneumothoraxszal vagy anélkül. Súlyos vérzésben szenvedő betegeknek bronchoszkópián kell átesniük, ha tracheoesophagealis fistula gyanúja merül fel, de ez a szövődmény általában késő a kanül elhelyezése után.

A közvetlen és késői posztoperatív időszakban előforduló gyakori nemkívánatos események közé tartozik a helyi vérnyomás által szabályozott kisebb vérzés, a kanül véletlen eltávolítása és elmozdítása (az eltávolított légcsőcsöveket 7 napon belül azonos átmérőjű vagy kisebb csővel kell helyettesíteni) és a légutak elzáródását. granuloma képződés vagy fertőzés vagy a sztóma gyulladása miatt.

Számos nem kontrollált esetsor beszámolt a perkután dilatált tracheostomia szövődményeiről, de csak néhány prospektív összehasonlító tanulmány létezik a perkután dilatált tracheostomia és a műtéti tracheostomia kapcsán, vagy különböző perkután dilatált tracheostomia technikák csoportjaiban. Freeman és munkatársai metaanalízise azt mutatta, hogy a műtéti tracheostomiával összehasonlítva Ciaglia és Grigg a sztómavérzés, a fertőzés és a posztoperatív szövődmények alacsonyabb gyakoriságával társult. Egy randomizált, kettős-vak, utólagos vizsgálatban, amely összehasonlította a perkután transzaringealis tracheostomia (TLT) és a műtéti tracheostomia kimenetelét, korai és hosszú távú szövődményeit, Antonelli et al. a felső légúti baktériumok és hasonló hosszú távú (fizikai és érzelmi) hatások a két eljárás között.

Műtéti tracheostomia versus perkután dilated tracheostomia

A tracheostomia technikái fejlődnek és javulnak. Különböző eszközöket fejlesztettek ki a perkután dilatált tracheostomiára a kockázat minimalizálása és az eljárás egyszerűsítése érdekében. A kezelő tapasztalata és a beteg súlyossága minden esetben befolyásolja a technika választását. Két fő tracheostomia módszer áll rendelkezésre: perkután dilatált tracheostomia és műtéti tracheostomia. Az adott helyzetben alkalmazandó módszer kiválasztása a rendelkezésre álló erőforrásoktól, a kezelő tapasztalatától és a beteg tényezőitől függ..

Sebészeti tracheostomia

A műtéti tracheostomiát általában egy ágy mellett, egy intenzív osztályon hajtják végre. Az optimálisnál alacsonyabb megvilágítás, az aspiráció, a sterilitás és a cauterizáció miatti nagy nehézségek ellenére az ágy melletti tracheostomia elkerüli a beteg műtőbe történő szállításának szükségességét, így ideális választás a kritikus betegek számára. Alternatív megoldásként a műtőben is elvégezhető a nyak- vagy fejműtét előtt. Noha a perkután dilatált tracheostomia a választott kezeléssé vált az elektív tracheostomián átesett betegeknél, a műtéti tracheostomia továbbra is a kiválasztott kritikus betegek torzított nyaki anatómiájú, korábbi nyaki műtétének kórelőzménye, méhnyak-besugárzás története, valamint maxillofacialis vagy nyaki trauma miatt választott kezelés, kóros elhízás, nehéz légutak vagy azonosított koagulopátia.

A perkután dilatált tracheostomiát vagy műtéti tracheostomiát kapó betegek aránya a gyakorlattól függően változik. A műtéti tracheostomiát széles körben végzik az intenzív osztályokon, ahol a sebészek irányítják a betegeket; a perkután dilatált tracheostomia előnyös azokban az intenzív osztályokban, ahol az intenzív terápiás szolgáltatók irányítják a betegeket, míg a terápiás és a műtéti intenzív osztályokban mindkét technika elfogadott.

Perkután dilatált tracheostomia

Amióta a technikát először Ciaglia írta le (guidewire use), új technikákat fejlesztettek ki a többszörös dilatáció és a perkután nephrostomia kombinálásával, valamint a Seldinger által 1953-ban leírt vaszkuláris hozzáférési lehetőséggel. 1990-ben Griggs leírta a Guidewire Dilatation Forceps (DGPP) technikát (Portex Limited, Heath, Kent, Egyesült Királyság), a Rapitrach-módszer fejlesztését, amelyben csipeszeket helyeztek el a vezetőhuzal mentén, és a bőrmetszés nagyságáig kibővítették a légcső kitágulását..

Guidewire dilatációs csipeszek (Portex Limited, Heath, Kent, Egyesült Királyság). Az operátor megmutatja a dilatációs csipeszt

A Ciaglia szekvenciális többszörös dilatációs technikát (MDT) 1999-ben felülvizsgálták egyetlen hidrofil bevonatú kúpos dilatátor (OCDT) helyett. A technika lehetővé teszi a pretracheális szövetek teljes dilatációját egy lépésben - ezt a technikát Blue Rhino néven ismerik (CookCritical Sage, Bloomington, Indiana, USA). 1997-ben Fantoni olyan transzgarginális módszert írt le (Mallinckrodt, Mirandola, Olaszország), amely nem igényel külső nyomást a légcső szövetére, és amelyben a dilatátor a légcső falán belülről kifelé halad előre. 2005-ben egy trachealis sztóma kialakítására szolgáló csavaros eszközt fejlesztettek ki (rotációs dilatációs technika), amely hasznos azokban az esetekben, amikor a hörgővizsgálat során a légcső lumenje eltűnik a szem elől, és minimalizálja a légcső hátsó falának károsodásának kockázatát (PercTwist módszer, Rvisch GmbH, Kernen, Németország).

A Blue Dolphin Ciaglia rendszert (Balloon Dilated Tracheostomy Method) 2008-ban vezették be. Ez a legújabb technika, amelyet az érsebészetben használt Fogarty ballon embolectomia katéter példáján fejlesztettek ki. Ez az eszköz elsősorban körkörös erőt hoz létre a tracheostomia kiterjesztésére egylépéses dilatációban, minimalizálva a vérzést és a tracheális gyűrű károsodását, miközben jó kozmetikai eredményeket ér el a későbbi dekanulálás során.

A perkután dilatált tracheostomia sikere az ICU szakembereinek vagy sebészeinek tapasztalataira támaszkodik az intenzív osztályon (vegyes terápiás és sebészeti, izolált terápiás vagy műtéti). Ezenkívül a különféle módozatok elérhetőségének lehetővé kell tennie az orvosok számára, hogy optimalizálják az eljárást különösen nehéz klinikai helyzetekben, mint például elhízás, neurotrauma vagy érrendszeri rendellenességek, magas vérzési kockázat mellett, végül minimalizálva a szövődményeket, és lehetővé téve az orvosok számára, hogy kiválasszák azt a módszert, amelyben a legkényelmesebbnek érzik magukat..

Ultrahang a nyak preoperatív felmérésében, a perkután dilatált tracheostomia vagy a műtéti tracheostomia elvégzése előtt

A kritikus betegekben a perkután dilatált tracheostomia szisztematikus áttekintése és metaanalízise a közelmúltban a perkután dilatált tracheostomia előnyeit vizsgálta a műtéti tracheostomiával szemben az eljárás során jelentkező nagyobb és kisebb szövődmények esetén. A felülvizsgálat 13 randomizált klinikai vizsgálatot tartalmazott, amelyeket az elmúlt 10 évben publikáltak a tracheostomiáról a terápiás, neurológiai és sebészeti ICU hátterében. Az eredmények bemutatják az összes technika egyenértékűségét a mellékhatások előfordulásában és az eljárás sikerességi arányában. Kivételt képezett a translaryngealis tracheostomia, amely súlyosabb szövődményekkel és egy másik tracheostomia technikára való áttérés gyakoribb igényével társult..

A tracheostomia időzítése

Régebbi irányelvek a tracheostomiát az endotracheális intubáció 3 hete után ajánlják, kivéve, ha az extubáció 21 napon belül bekövetkezik. Mindazonáltal a tüdő hosszú távú mechanikus szellőzésének szükségességének meghatározása és előrejelzése továbbra is komoly módszertani problémát jelent. A sürgősségi eljárások kivételével a hosszan tartó szellőzést igénylő betegeknél a tracheostomia időzítése továbbra is ellentmondásos. A valódi kérdés azonban továbbra is ellentmondásos, hogy miként mérhető a korai tracheostomia hatékonysága és hatása az eredményre..

Egy 2005-ben közzétett metaanalízis arról számolt be, hogy a korai tracheostomia lerövidíti a mechanikus szellőzést és az ICU tartózkodását. 1044 beteg vizsgálatában Fei Wang és mtsai azt javasolták, hogy a tracheostomia időzítése nem változtatta meg szignifikánsan a kritikus betegek fő klinikai eredményeit. A Terragni és a Trouillet által közzétett olasz és francia randomizált klinikai vizsgálatok a tracheostomia előnyeit és kockázatait, valamint a hosszan tartó mechanikus lélegeztetést igénylő betegek korai felismerését értékelték. Mindkét vizsgálat tartalmazott jelölteket a tracheostomiára. Az első vizsgálatban a késői tracheostomia csoportba randomizált betegek jelentős részénél (43,3%) javult a légzési funkció, így a tracheostomia már nem volt szükséges. Hasonlóképpen, egy francia tanulmányban a hosszú távú mechanikus lélegeztetés csoportjának csak 27% -án esett át késői tracheostomia..

A TgasMan randomizált vizsgálat (Egyesült Királyság) elemezte a korai és a késői tracheostomia túlélését, és megerősítette a korábbi vizsgálatok eredményeit. A korai csoportban a bevont betegek 91,9% -a szenvedett tracheostomiát, míg a késői tracheostomia csoportban a betegek csak 44,9% -án esett át tracheostomia. Nem találtunk szignifikáns különbséget a mortalitásban vagy más súlyos másodlagos kimenetelben a két csoport között..

Ezért ezeknek az eredményeknek meg kell győzniük a klinikusokat arról, hogy a rutinszerű korai tracheostomia nem feltétlenül csökkenti a lélegeztetőgéppel társult tüdőgyulladás, kórházi kezelés vagy halálozás előfordulását. A tracheostomia általában nem végezhető el korábban, mint az orotrachealis intubáció 13-15 napja..

A kiválasztott neurológiai sérült betegek számára előnyös lehet a hosszan tartó intubáció, mivel korlátozott képességük van a köpet kiürítésére. A traumás agysérülés elhúzódó intubációja azonban a tüdőgyulladás magas előfordulásával jár. Másrészt a sérülés utáni korai tracheostomia csökkenti az ICU-tartózkodás hosszát, a mechanikus lélegeztetésen töltött napok számát és a lélegeztetőgéppel társult tüdőgyulladás előfordulását. Az infratentorialis elváltozásban szenvedő betegek esetében Qureshi és munkatársai korai tracheostomiát javasoltak akut agykárosodásban szenvedő betegeknél, mivel ebben a populációban a sikeres extrudálás alacsony aránya miatt. Bár a kiválasztott neurológiai betegeknél a korai tracheostomia lerövidítheti az ICU tartózkodását és a tüdő szövődményeit, az akut agykárosodás utáni első 7-10 nap egybeesik a koponyaűri magas vérnyomás legnagyobb előfordulási gyakoriságával. Ezért ezeknél a betegeknél a tracheostomia megfelelő időzítését mérlegelni kell a súlyos koponyaűri magas vérnyomás kockázatával..

Tracheostomia és biztonság


A felnőttkori tracheostomia elvégezhető a műtőben vagy az ICU ágy mellett. A perkután dilatált tracheostomia biztonságának javítása érdekében a tracheális szúrás megerősítésének különböző forgatókönyveiben a következő eljárásokat javasoljuk:

  • ultrahang (ultrahang) a nyak preoperatív vagy intraoperatív értékelésére a tű előrehaladásának nyomon követésére a légcsőben;
  • bronchoszkópos megfigyelés az eljárás során, amelyet az intenzív orvosok egyre inkább alkalmaznak.

A perkután dilatált tracheostomia biztonságos és könnyű eljárás, amelyet nehéz körülmények között is el lehet végezni az ágy mellett, tapasztalt intenzív terapeuták teljes technikai támogatással, a komplikációk minimalizálása érdekében. Bizonyos betegeknél (pl. Zavart nyaki anatómiával vagy korábbi nyaki műtétekkel) a hagyományos nyílt tracheostomiával járó sebészt kell kiképezni, még akkor is, ha a csapat jól képzett perkután dilatált tracheostomiában.

Bronchoscopy

A perkután dilatált tracheostomia során a biztonságot bronchoszkópos támogatással lehet javítani a szövődmények arányának csökkentése érdekében. Egyes szerzők javasolják a bronchoszkópia alkalmazását perkután dilatált tracheostomia elvégzésénél, mert a bronchoscopy a légutak közvetlen megjelenítését biztosítja, ha tracheostomia csövet helyeznek be. Használatáról azonban az irodalomban nincs egyértelmű megállapodás. Egy nemrégiben végzett tanulmány, amely összehasonlította a perkután dilatált tracheostomia biztonságosságát és hatékonyságát bronchoszkópos kontrollal és anélkül, nem talált különbséget a traheostomia ideje, a túlélés, a mechanikus lélegeztetés nélküli napok száma, az ICU-tartózkodás hossza vagy a teljes kórházi tartózkodás között a traumás betegek két csoportjában. A szövődmények közötti különbség statisztikailag nem volt szignifikáns, de a műtéti tracheostomia jelentős konverziós arányt mutatott azoknál a betegeknél, akiknél perkután dilatált tracheostomia volt bronchoszkópos támogatás nélkül..

Az intraoperatív bronchoscopos kontroll kimutatta, hogy csökkenti a tracheostomiával járó szövődményeket. A bronchoszkópos útmutatás javíthatja a biztonságot és a hatékonyságot a trachealis szúrás helyének figyelemmel kísérésével, a dilatációs eljárásokkal (megelőzve a légcső hátsó falának károsodását és a gyűrűs membránon való áthaladás vizualizálását anélkül, hogy a trachealis gyűrűk megsérülnének), a trachealis kanül behelyezésével és az eljárás utáni útmutatással az intratracheális sérülések azonosítására és a cső helyes behelyezésének megerősítésére..

A perkután dilatált tracheostomia eljárás végén a kanül helyzete a légcsőben bronchoszkópiával igazolható

Ultrahang és perkután dilatált tracheostomia

Bizonyos esetekben, még a száloptikás endoszkópos irányítás mellett is, a tracheostomia súlyos szövődményekhez vezethet a vénás vagy artériás erek szúrása miatt károsodott vaszkuláris anatómia esetén. Patton és munkatársai áttekintették a vérzéses epizódok előfordulását és következményeit, mint a perkután dilatált tracheostomia szövődményeit. Megállapították, hogy a vénás (pajzsmirigy alsó vénája) és az artériás anatómia (páratlan pajzsmirigy artéria) változatai súlyos vérzéshez vezettek, amelyhez diagnosztikai ultrahang és / vagy röntgenvizsgálat szükséges a perkután dilatált tracheostomia elvégzése előtt..

A meg nem nevezett artéria rendellenes ágának jelenléte a trachea előtt, a tracheostomiás eljárás területével szomszédos, klinikai értékeléssel kimutatható (pulzáló dudor a nyak tövénél), de további ultrahang-értékelés hasznos lehet a tracheostomia-eljárás bonyolultságának megerősítéséhez, és egyes esetekben ez lehet az alapja. átmenet a műtéti nyitott eljárásra.

Az elülső nyaki régió ultrahangjának alkalmazása érvényes és költséghatékony módszer lehet a preoperatív vizsgálat javítására és az esetleges vérzési szövődmények azonosítására az eljárás során..
(A) Sagittal ultrahang kép, amely a felső négy légcsőgyűrűt mutatja.
(B) A keresztirányú ultrahang kép, amely a légcső elülső falát, a légcső árnyékát és a pajzsmirigyet mutatja.
(C) A légcső és a környező struktúrák axiális nézete, amely érrendszereket (pajzsmirigy vénákat) ábrázol

Az ultrahang nem pótolhatja a bronchoszkópiát. A nyak elejének vizsgálatával azonban segíthet a lehetséges vérzési szövődmények azonosításában. Egy nemrégiben készült tanulmányban Rajajee és munkatársai beszámoltak az USA által irányított perkután dilatált tracheostomiáról akut agykárosodásban, kóros elhízásban vagy nyaki gerinc biztonságát igénylő betegek csoportjában. Az USA által irányított perkután dilatált tracheostomia minden esetben sikeres volt.

Bár az Egyesült Államok által irányított tracheostomia ígéretes, egyetlen randomizált klinikai vizsgálat sem hasonlította össze az USA által vezetett perkután dilatált tracheostomia biztonságosságát vagy hatékonyságát a beavatkozás előtt vagy valós időben az eljárás jelenlegi szintjével. A felmérés adatai a tracheostomia előtti ultrahang használatát javasolják az érrendszeri szövődmények megelőzésére, de prospektív randomizált klinikai vizsgálatokra van szükség annak biztonságosságának és hatékonyságának értékeléséhez, összehasonlítva a hagyományos tereptárgyakon alapuló technikákkal..

Tracheostomia tréning

A perkután dilatált tracheostomia meredek tanulási görbével rendelkezik. A perkután dilatált tracheostomia képzését etikai vagy gazdasági okokból általában orvosi próbababákon vagy állatmodelleken végzik. A disznó mint modell reálisabb beállítást jelent. Egy olasz csapat megvizsgálta a sertésmodell hatékonyságát abban, hogy a lakosok számára elsajátítsa a perkután dilatált sikeres tracheostomiához szükséges készségeket. A modell egy gégéből és légcsőből áll, mentesek a gégét és a légcsövet körülvevő szövetektől. A kapott szövettömböt ezután egy szivaccsal bevont hordozóra helyezzük, és műanyag burkolatba csomagoljuk (a bőrt szimuláljuk), mielőtt a manöken nyakába helyeznénk..

Főbb pontok

  1. A tracheostomia alkalmazásával kapcsolatos vizsgálatok heterogenitást mutatnak a perkután dilatált tracheostomia (PDT) eljárásokban, az időzítésben, az előadói tapasztalatokban és az eljárásban..
  2. A PDT egyre inkább elfogadott mint választott módszer, bár egy adott módszer előnyeit nem mutatták be.
  3. A PDT bonyolult eljárás, meredek tanulási görbével rendelkezik, és hozzáértést és sok tapasztalatot igényel.
  4. A PDT választott kezeléssé vált az elektív tracheostomia alatt álló betegeknél. A műtéti tracheostomia azonban továbbra is számos kritikus beteg esetében a választott módszer: károsodott nyaki anatómiával, korábbi nyaki műtéttel vagy ezen a területen végzett sugárterápiával, maxillofacialis vagy nyaki trauma, kóros elhízás, nehéz légutak vagy azonosított koagulopathia (vérzési rendellenesség) ).
  5. A hosszan tartó mechanikus lélegeztetést igénylő betegeknél a tracheostomia optimális időzítése továbbra is ellentmondásos. A randomizált klinikai vizsgálatok határozott bizonyítékot szolgáltatnak arra vonatkozóan, hogy a rutinszerű korai tracheostomia nem mindig javítja az eredményeket. Felmerült, hogy az elválasztási kudarc után a tracheostomia elvégzése annak a reménynek köszönhető, hogy sok beteg idővel javulni tud..

Pierpaolo Terragni, Chiara Faggiano és Luca Brazzi (fordítás: A. V. Mironov)

Cikkek Pharyngitis